Το Ε.Σ.Υ. με την μορφή που όλοι γνωρίζουμε, άσχετα με οποιαδήποτε σκληρή κριτική που μπορεί να κάνει κανείς, και θα την κάνουμε, ήταν και είναι ένα θετικό εγχείρημα. Λαμβάνοντας υπόψη όμως ότι ο βασικός στόχος του αρχικού εγχειρήματος ήταν η αποεμπορευματοποίηση της υγείας και η παροχή υψηλού επιπέδου υπηρεσιών υγείας σε κάθε πολίτη, μάλλον δεν τα κατάφερε. Γι’αυτό πιστεύουμε ότι υπάρχει κρίση σε ότι αφορά τον βασικό του προσανατολισμό και άρα ανάγκη μεταρρύθμισής του. Και να τονίσουμε ευθύς εξαρχής ότι η μεταρρύθμιση αυτή πρέπει να έχει χαρακτήρα ανθρωποκεντρικό και όχι ιατροκεντρικό γιατί η ανάγκη ύπαρξης συστήματος υγείας είναι απόρροια της ύπαρξης αρρώστων και όχι επακόλουθο της ύπαρξης γιατρών.
Ας δούμε όμως αναλυτικά τις παραμέτρους της κρίσης του συστήματος υγείας:
- Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας
Ιστορικά, το 1983 η τότε κυβέρνηση του ΠΑΣΟΚ είχε την ευκαιρία να βάλει σε τάξη τον χώρο της υγείας, Ο αρχικός σχεδιασμός προέβλεπε την συγχώνευση των κλάδων υγείας σε έναν ενιαίο φορέα, τον Εθνικό Φορέα Υγείας. Δυστυχώς όμως λόγω οικονομικών συμφερόντων που στηρίχθηκαν και από βουλευτές της τότε κυβέρνησης, οι κλάδοι υγείας τελικά διατηρήθηκαν. Έτσι “ξεχάστηκε” ότι ο βασικός βραχίονας όλων των συστημάτων υγείας, είναι η ολοκληρωμένη πρωτοβάθμια περίθαλψη.Έτσι δημιουργήθηκε ένα δαιδαλώδες και τελικά μη λειτουργικό μοντέλο Εθνικού Συστήματος Υγείας Νοσοκομείων-Κέντρων Υγείας -Ταμείων. Παγκόσμια πρωτοτυπία.
Αυτό οδήγησε σε κατασπατάληση ανθρώπινου δυναμικού αλλά και οικονομικών πόρων(υπενθυμίζω ότι οι δαπάνες για την υγεία ήταν μία απο τις βασικές αιτίες της χρεωκοπίας της χώρας). Η εφαρμογή του ΕΟΠΥΥ στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας θα μπορούσε να ήταν ένα θετικό εγχείρημα. Ωστόσο, η προχειρότητα του σχεδιασμού, η έλλειψη της αναγκαίας διαβούλευσης με τους φορείς και κυρίως η επιβολή διοικητικού – λογιστικού ελέγχου με σκοπό την μείωση των δαπανών υγείας, όπως προέβλεπαν τα μνημόνια, οδήγησε στην ουσιαστική αποδυνάμωση του εγχειρήματος.
Συμπέρασμα:Το ΕΣΥ γεννήθηκε βαριά άρρωστο, κάτι σαν βρέφος με συγγενή καρδιοπάθεια.
Πρόταση: Ο στόχος θα πρέπει να είναι η ύπαρξη ενός ουσιαστικού και λειτουργικού ενιαίου φορέα υγείας με λειτουργικό κύτταρο την περιφερειακή μονάδα υγείας, το Κέντρο Υγείας και τον οικογενειακό γιατρό.Ο σκοπός του πρέπει να είναι η πρόληψη των ασθενειών, ο εξορθολογισμός των δαπανών του, με τον αποτελεσματικό έλεγχο των συνταγογραφούμενων φαρμάκων και παρακλινικών εξετάσεων, ενώ παράλληλα πρέπει να τεθεί ετήσιο πλαφόν επισκέψεων-εξετάσεων γιά κάθε ασφαλισμένο με γνώμονα το ατομικό του προφίλ(κληρονομικό-παθολογικό), και όχι με γνώμονα την οριζόντια περικοπή των δαπανών υγείας.
- Η γεωγραφική κατανομή
Στον αρχικό σχεδιασμό του Ε.Σ.Υ. η κατανομή των υγειονομικών μονάδων έγινε με γνώμονα τα ήδη υπάρχοντα τότε νοσοκομεία της χώρας. Η περαιτέρω όμως ανάπτυξη νέων μονάδων (κυρίως των Κέντρων Υγείας) έγινε με τον γνωστό ελληνικό τρόπο.Καμία μελέτη καταγραφής αναγκών υγείας και φυσικά καμία πρόβλεψη για μελλοντικές ανάγκες.Κυριάρχησαν όπως πάντα μικροκομματικά και ιδιωτικά συμφέροντα, τοπικιστικές αντιλήψεις, ενίοτε και μικροψυχίες, με αποτέλεσμα την άναρχη και πολλές φορές την παρανοϊκή κατανομή των μονάδων υγείας.Υπάρχουν αρκετά παραδείγματα Κέντρων Υγείας και Νοσοκομείων που απέχουν δέκα λεπτά το ένα από το άλλο(π.χ. Κέντρα Υγείας Σταυρούπολης- Παρανεστίου). Και σαν να μην έφτανε αυτό, την δεκαετία 1985-1995 κατασκευάσθηκαν πολλά νοσοκομεία στην επαρχία (με χρήματα της Ευρωπαϊκής Ένωσης) που υπερκάλυπταν πολλές φορές τις τοπικές ανάγκες αλλά λόγω του φαραωνικού τύπου σχεδιασμού τους συνεχίζουν μέχρι και σήμερα να έχουν προβλήματα λειτουργίας λόγω υψηλού κόστους. Αλλά και η ανάπτυξη κλινών μέσα στα νοσοκομεία έγινε με γνώμονα πολλές φορές προσωπικά συμφέροντα και κομματικές γνωριμίες.
Συμπέρασμα: Η Ελλάδα ενώ διαθέτει 30% περισσότερα νοσοκομειακά κρεβάτια ανά κάτοικο σε σχέση με την Μ.Βρετανία, λόγω κακής κατανομής-δεν είναι ο μόνος λόγος αλλά από τους πιό σοβαρούς- καθημερινά χρειάζεται επικουρικές κλίνες, τα λεγόμενα “ράντζα”.
Πρόταση: Μελέτη καταγραφής των αναγκών υγείας για τον σταδιακό επανακαθορισμό της γεωγραφικής κατανομής των νοσηλευτικών μονάδων, όχι στο επίπεδο νομών αλλά γεωγραφικών περιοχών λαμβάνοντας υπόψη τις γεωγραφικές ιδιομορφίες της χώρας.Γιά την επίτευξη αυτού του σκοπού επιβάλλεται να γίνουν συγχωνεύσεις νοσοκομείων, μεταφορές κλινών, συγχωνεύσεις εργαστηρίων και οποιαδήποτε άλλη παρέμβαση χρειασθεί, με ένα τρόπο έξυπνων λύσεων- διαφορετικών ανά περίπτωση- με στόχο μέσα από αυτή την ανακατανομή-συγχώνευση, την δημιουργία όσο το δυνατόν αυτοτελών υγειονομικών σχηματισμών.
- Στελέχωση
Στην αρχική εφαρμογή η στελέχωση του Ε.Σ.Υ. με γιατρούς, νοσηλευτές, διοικητικό και λοιπό προσωπικό έγινε με κομματικά κριτήρια και σε αρκετές περιπτώσεις έγιναν ακρότητες.Στην συνέχεια δε η αναξιοκρατία με την πάροδο των ετών έγινε μεγαλύτερη.Αυτό δεν αφορά μόνον γιατρούς αλλά και διοικητικό προσωπικό, που βρέθηκε σε υψηλόβαθμες θέσεις χωρίς να πληροί ακόμη και τα τυπικά προσόντα.
Πρόταση: Θέσπιση καινούργιων κριτηρίων αξιολόγησης του προσωπικού του Ε.Σ.Υ., κυρίως των γιατρών. Κριτήρια που θα τηρούνται και δεν θα μεταβάλλονται ανάλογα με την κομματική τοποθέτηση των υποψηφίων. Θα μπορούσαμε εδώ να ανατρέξουμε και να διδαχθούμε από πρακτικές άλλων χωρών(π.χ.Σουηδία). Στο σημείο αυτό θα ήθελα να αναφέρω την ανάγκη ύπαρξης οργανωμένου σχεδίου γιά την διά βίου εκπαίδευση των γιατρών η οποία θα πρέπει να αποτελεί κριτήριο γιά την αξιολόγησή τους. Δεν εννοώ βέβαια την εκπαίδευση μέσω του γνωστού “επιστημονικού συνεδριακού τουρισμού” . Σήμερα πίσω από κάθε επιστημονική εκδήλωση, κατά κανόνα πολυτελή, υπάρχει ως χορηγός φαρμακευτική εταιρεία. Πιστεύουμε ότι η οργάνωση αυτών των εκδηλώσεων, ως μέρος της συνεχούς εκπαίδευσης των γιατρών, θα πρέπει να γίνεται από τις Επιστημονικές Επιτροπές των νοσοκομείων ή τις Επιστημονικές Ενώσεις, στα αμφιθέατρα των νοσοκομείων, δηλαδή στον φυσικό τους χώρο και όχι σε πολυτελή φουαγιέ ξενοδοχείων. Τέλος, μπορεί να αξιοποιηθεί ακόμη περισσότερο και η διαδικτυακή εκπαίδευση που άρχισε ήδη να εφαρμόζεται.
4.Δικαιώματα ασθενών
Ανύπαρκτη σχεδόν έννοια στην χώρα μας.Οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να έχουν πάντα ως επίκεντρο τον πολίτη. Στην χώρα μας υπάρχει κατάφωρη παραβίαση της προσωπικότητας του αρρώστου στο σύστημα υγείας. Χαρακτηριστικό παράδειγμα η τριτοκοσμικού χαρακτήρα εικόνα στα επείγοντα περιστατικά, όπου μπορεί να εξετάζεται άρρωστος εκτεθειμένος στα βλέμματα δεκάδων παρευρισκομένων.Η ενημέρωση δε του ασθενούς ελλιπέστατη κι αυτή πολλές φορές στους διαδρόμους.
5.Νοσηλευτική υπηρεσία
Δεν θέλω να πω τίποτε γιά το πρόβλημα που γνωρίζουν οι πάντες και κυρίως οι χρήστες του συστήματος, δηλαδή οι ασθενείς και οι συγγενείς τους. Απαιτείται γενναία αύξηση του νοσηλευτικού προσωπικού. Η μη αναπλήρωση των συνταξιούχων νοσηλευτών και νοσηλευτριών οδηγεί στην κατάρρευση του συστήματος υγείας.
6.Οικονομική αιμορραγία του συστήματος
Από τις αρχές της δεκαετίας του ’90 η τεχνολογική εξέλιξη άλλαξε δραματικά τόσο την διαγνωστική μεθοδολογία όσο και την επεμβατική θεραπευτική αντιμετώπιση στην ιατρική. Αυτό σε σχέση με την εφαρμογή πανάκριβων μοντέρνων φαρμακευτικών θεραπειών, οδήγησε στην τεράστια αύξηση των δαπανών στο Ε.Σ.Υ. Δυστυχώς ήταν πολλά τα λεφτά.Και λέω δυστυχώς γιατί ήταν τόσα, ώστε να αρχίσει η άμβλυνση των συνειδήσεων και η χαλάρωση των αναστολών, ακόμα και γιά άτομα με αμόλυντο παρελθόν.Μέχρι ενός σημείου υπήρχε το τρισκατάρατο και κατακριτέο “φακελλάκι”. Σε αυτό όμως προστέθηκε η ανάπτυξη σχέσεων Εταρειών-Διοικητικών Υπηρεσιών-Γιατρών. Ανατροφοδοτούμενο σύστημα που ολοένα οδηγούσε σε ακόμα μεγαλύτερη κατανάλωση και παραγωγή “υγείας”. Με πιό απλές κουβέντες ένας πανάκριβος φαύλος κύκλος. Κύκλος δισεκατομμυρίων ευρώ.
Σε αυτό το σημείο θα ήθελα να αναφέρω και κάτι από τα καμώματα του ιδιωτικού τομέα υγείας.Είναι γνωστό ότι λόγω πολιτικών επιλογών οι επενδύσεις σε υψηλή τεχνολογία στην δημόσια υγεία ανέκαθεν υστερούσαν αισθητά σε σχέση με τον ιδιωτικό τομέα.Αυτό το γεγονός, σε συνάρτηση με την έλλειψη σοβαρού ελέγχου στην πιστοποίηση των ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων, οδήγησε την ελεύθερη αγορά στην εκτέλεση μεγάλου αριθμού, αμφιβόλου αναγκαιότητας εξετάσεων, αυτό που αποκαλούμε “παραγωγή υγείας”.Το αποτέλεσμα ήταν η οικονομική απογείωση του ιδιωτικού τομέα ο οποίος λειτουργώντας δήθεν “συμπληρωματικά” στον δημόσιο, πρακτικά απομυζούσε πόρους από αυτόν,διότι η τελική πληρωμή ήταν κυρίως από τα ασφαλιστικά ταμεία που επιχορηγούνται από το ελληνικό δημόσιο.Αναφέρω ενδεικτικά ότι το 2010,το μερίδιο της δημόσιας , στην συνολική δαπάνη υγείας, ήταν όσο και της ιδιωτικής:50%. Πανευρωπαϊκό ρεκόρ. Αυτό δεν έγινε απλά με την ανοχή ή την ανικανότητα των κυβερνήσεων αλλά με συνειδητές πολιτικές επιλογές. Θέλω να τονίσω με κατηγορηματικό τρόπο ότι αυτή η κατάσταση δεν αφορά όλους τους γιατρούς, τόσο του Ε.Σ.Υ. όσο και τους ιδιώτες. Υπάρχουν πολλοί, το τονίζω πολλοί γιατροί, με αξιακά συστήματα αδιαπέραστα από Σκύλλες και Χάρυβδες.
Πρόταση: Η πάταξη της σπατάλης στο σύστημα υγείας είναι ζήτημα κομβικό και υπάρχουν εργαλεία για την επίτευξη αυτού του σκοπού. Η μηχανοοργάνωση των νοσοκομείων που ήδη έγινε είναι ένα τέτοιο βήμα, όπως και η ηλεκτρονική συνταγογράφηση των φαρμάκων και εργαστηριακών εξετάσεων. Παραπέρα , η εισαγωγή των λεγόμενων θεραπευτικών πρωτοκόλλων που έγινε με ανεπαρκή τρόπο και πρέπει να επεκταθεί. Η “ιατρική βάσει τεκμηρίων” θα πρέπει τάχιστα να γίνει ο κανόνας. Και όταν μιλάμε για εξορθολογισμό των δαπανών υγείας, σε καμιά περίπτωση δεν εννοούμε “λιγότερο Ε.Σ.Υ.” αλλά ουσιαστική εξυγίανση με σκοπό την ενίσχυση και την αναβάθμισή του.
Τέλος, τον Νοέμβριο του 2023 δημοσιεύθηκε ένα κείμενο της διαΝΕΟσις που εστιάζει στις μεταρρυθμίσεις του Ε.Σ.Υ. Αναφέρω τα 12 κομβικά σημεία των προτεινόμενων μεταρρυθμίσεων:
1.Το Ε.Σ.Υ. επανιδρύεται ως Ν.Π.Δ.Δ., προκειμένου να λειτουργήσει ως ανεξάρτητος δημόσιος οργανισμός. Με αυτό τον τρόπο αποκτά διοικητική αυτονομία από την πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Υγείας.
2.Το Ε.Σ.Υ. διοικείται από Δ.Σ. με πρόεδρο/γενικό εκτελεστικό διευθυντή, που επιλέγεται από ειδική υπερκομματική επιτροπή κατόπιν ανοικτού διαγωνισμού, και μέλη τους διοικητές των ΥΠΕ(Υγειονομικών Περιφερειών), που και αυτοί επιλέγονται με ανάλογη διαδικασία.
3.Το Υπουργείο Υγείας διατηρεί τον στρατηγικό και εποπτικό του ρόλο, ο οποίος μάλιστα αναβαθμίζεται. Χαράσσει τις στρατηγικές, επιλέγει τις πολιτικές και θέτει τις προτεραιότητες στην οργάνωση και λειτουργία του ΕΣΥ, χωρίς όμως να ασκεί την διοικητική διαχείρισή του.
4.Δημιουργείται Κέντρο Στρατηγικού Σχεδιασμού και Αξιολόγησης ως Ν.Π.Ι.Δ., το οποίο εντάσσεται στην διοικητική δομή του ΕΣΥ μαζί με τον ΟΔΙΠΥ(Οργανισμός Διαχείρισης Ποιότητας Υγείας) και το ΚΕΤΕΚΝΥ(Κέντρο Τεκμηρίωσης και Κοστολόγησης Νοσοκομειακών Υπηρεσιών), που ήδη λειτουργούν ως Ν.Π.Ι.Δ.
5.Οι ΥΠΕ αυξάνονται σε 13, αντίστοιχα με τις Διοικητικές Περιφέρειες της χώρας ή εναλλακτικά από 7 σε 8 με βάση λειτουργικά κριτήρια, για την καλύτερη πρόσβαση του τοπικού πληθυσμού στις μονάδες του ΕΣΥ. Οι νέες ΥΠΕ θα έχουν μεγαλύτερη συμμετοχή στον σχεδιασμό αλλά και στην παροχή των αναγκαίων υπηρεσιών υγείας. Ταυτόχρονα, ενισχύεται ο ρόλος τους με την μεταφορά αρμοδιοτήτων διοίκησης από τις κεντρικές υπηρεσίες του Υπουργείου Υγείας.
6.Τα νοσοκομεία του ΕΣΥ μετατρέπονται σε Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και λειτουργούν ως θυγατρικές εταιρείες των ΥΠΕ. Η προτεινόμενη μετατροπή δεν αποτελεί ασφαλώς ιδιωτικοποίηση ή αλλαγή ιδιοκτησιακού καθεστώτος, είναι κάτι που συμβαίνει και ευρύτερα σε άλλους τομείς του Δημοσίου και αφορά την ευελιξία στον τρόπο διοίκησης που προσφέρει η συγκεκριμένη νομική μορφή. Με αυτό τον τρόπο τα νοσοκομεία διατηρούν αφενός τον αποκλειστικά δημόσιο χαρακτήρα τους αλλά αποκτούν έτσι μεγαλύτερη διαχειριστική ευχέρεια για την αύξηση της κλινικής αποτελεσματικότητας και της οικονομικής αποδοτικότητας και επιπλέον προσαρμόζονται πιό εύκολα σε έκτακτες ανάγκες ή μεταβολές., π.χ. τουριστική περίοδος. Η πρόταση τοποθετεί την μετατροπή των νοσοκομείων του ΕΣΥ σε ΝΠΙΔ χρονικά μετά την συγκρότηση του ΕΣΥ σε ΝΠΔΔ, των προτεινόμενων ΥΠΕ και των νοσοκομειακών δικτύων.
7.Σε κάθε ΥΠΕ δημιουργούνται ένα ή περισσότερα δίκτυα νοσοκομείων-το κείμενο πολιτικής προτείνει αυτά να είναι συνολικά 20 τα οποία προσδιορίζει ακριβώς- με ένα περιφερειακό ή πανεπιστημιακό νοσοκομείο ως νοσοκομείο-κόμβο του δικτύου, και διασυνδεδεμένα με αυτό, ως ακτίνες του δικτύου, γενικά νομαρχιακά νοσοκομεία ή και συμπλέγματα νομαρχιακών νοσοκομείων στους νομούς όπου λειτουργούν περισσότερα του ενός. Στο νοσοκομείο-κόμβο παραπέμπονται τα περιστατικά που χρήζουν τριτοβάθμιας νοσοκομειακής περίθαλψης.
8.Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας οργανώνεται με βάση δίκτυα ΠΦΥ(τουλάχιστον ένα ανά Δήμο ή ένα ανά διαμέρισμα στους μεγάλους δήμους), τα οποία υπάγονται διοικητικά στον τομέα-διεύθυνση ΠΦΥ των ΥΠΕ. Κάθε ένα από αυτά τα δίκτυα διασυνδέεται λειτουργικά με το πλησιέστερο νοσοκομείο, διατηρώντας όμως την οργανωτική και διοικητική του αυτοτέλεια.
9.Σε κάθε δίκτυο ΠΦΥ συμμετέχει ένα Κέντρο Υγείας, το οποίο προΐσταται του δικτύου, και οι υπόλοιπες πρωτοβάθμιες μονάδες του ΕΣΥ του γεωγραφικού/πληθυσμιακού τομέα ευθύνης του δικτύου(ΤΟΜΥ, Περιφερειακά Ιατρεία, Τοπικά Ιατρεία, κ.λ.π.).
10.Σε κάθε δίκτυο ΠΦΥ διασυνδέονται λειτουργικά οι ιδιώτες προσωπικοί γιατροί, τα Δημοτικά Ιατρεία και ο συμβεβλημένος με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικός τομέας. Προκειμένου να υπάρχει καθολική κάλυψη αλλά και πιό αποδοτική χρηματοδότηση των υπηρεσιών, το κείμενο της διαΝΕΟσις προτείνει την επέκταση του θεσμού του προσωπικού γιατρού στον παιδιατρικό πληθυσμό με την ένταξη των παιδιάτρων και διεύρυνση του θεσμού σε άλλες συναφείς ειδικότητες, ιδιαίτερα γιά πολίτες με χρόνια νοσήματα.
11.Το δίκτυο ΠΦΥ διοικείται από τον διευθυντή ιατρό του Κέντρου Υγείας αναφοράς και από 5μελή διοικούσα επιτροπή, στην οποία συμμετέχουν εκπρόσωποι: της ΥΠΕ, της Τοπικής Αυτοδιοίκησης, των εργαζόμενων στις δομές του δικτύου και της κοινωνίας των πολιτών(π.χ.σύλλογοι ασθενών).
12.Κάθε δίκτυο ΠΦΥ αναπτύσσει ολοκληρωμένη δέσμη υπηρεσιών οικογενειακής ιατρικής, η οποία περιλαμβάνει δράσεις πρόληψης και προαγωγής της υγείας, περίθαλψης οξέων και χρόνιων νοσημάτων και καταστάσεων υγείας, αποκατάστασης και παρηγορητικής και υποστηρικτικής φροντίδας που προσφέρονται στο ιατρείο, στο σπίτι ή σε ειδικές δομές υγείας και φροντίδας στην κοινότητα.
Βέβαια για να προχωρήσουν όλα αυτά χρειάζεται να βρεθεί και μια κρίσιμη μάζα ανθρώπων(γιατροί, νοσηλευτές, διοικητικά στελέχη) που να είναι διατεθειμένοι να προσφέρουν στο δημόσιο σύστημα με αντίτιμο ένα αξιοπρεπές ποσό. Και αυτό γιατί δίχως μια τέτοια κρίσιμη μάζα ανθρώπων, όπως σωστά υποστήριζε πριν χρόνια ο Μάνος Ματσαγγάνης, καμιά μεταρρυθμιστική προσπάθεια δεν θα καταφέρει όχι να αντιστρέψει αλλά ούτε καν να επιβραδύνει τον καλπάζοντα εκφυλισμό του τομέα υγείας στην χώρα μας, σε εφιαλτικό κακέκτυπο της ρεαλιστικής ουτοπίας ενός δημόσιου συστήματος υγείας, η πρόσβαση στο οποίο να εξαρτάται από την ανάγκη για περίθαλψη και όχι από το εισόδημα ή από την κοινωνική θέση.
Χρήστος Γκαρμπούνης
ΔΙΚΤΥΟ ΣΤΑΣΟΥ & ΣΚΕΨΟΥ, ΞΑΝΘΗ
